CMD und Schienenbehandlung
Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) ist ein Überbegriff für verschiedene Fehlregulationen im Bereich der Kiefer und des Kopfes. Das können strukturelle, funktionelle, biochemische und psychische Fehlregulationen vor allem im Bereich der Kaumuskeln oder der Kiefergelenke sein. Diese Fehlregulationen können schmerzhaft sein, müssen es aber nicht. Die CMD gehört damit zu den muskulo-skelettalen Fehlregulationen.
Eine CMD lässt sich also nicht unbedingt durch Schmerzen erkennen, sie kann sich auch durch Schwindelgefühle, Tinnitus, Ohrenschmerzen, Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Panikattacken (z.B. Herzrasen) und Stressreaktionen im Alltag bemerkbar machen. Die Craniomandibuläre Dysfunktion wird deshalb in manchen Fällen auch sowohl als Ursache, als auch als Folge von Stress betrachtet.
Häufig sind CMD- Erkrankungen verbunden mit chronischen Nacken-, Hals- und Schulterschmerzen, aber auch mit chronischen Rückenschmerzen oder posturalen Störungen also Fehlhaltungen des ganzen Körpers. Selbst Fehlregulationen insbesondere im Bereich der parasympathischen Steuerung von Organsystemen, also Pulserhöhungen oder Magen/Darmaktivitäten werden auf die Einflüsse von Fehlregulationen im CMD- Bereich zurückgeführt.
Die Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Funktionstherapie definiert CMD als Sammelbegriff für eine Reihe klinischer Symptome der Kaumuskulatur und/oder des Kiefergelenks sowie der dazugehörenden Strukturen im Mund- und Kopfbereich.
Dementsprechend hat die Bezeichnung „CMD“ mehr den Charakter eines Befundes und sollte in die Diagnosen
Im engeren Sinne handelt es sich bei der CMD um Schmerzen der Kaumuskulatur („myofaszialer Schmerz“), Verlagerungen der Knorpelscheibe im Kiefergelenk („Diskusverlagerung“) mit Kiefergelenksgeräuschen (Knack- oder Reibegeräusche bei Kieferbewegung) und entzündliche oder degenerative Veränderungen des Kiefergelenkes („Arthralgie, Arthritis und Arthrose“).
Nach der Diagnosestellung ist der erste Schritt in der Behandlung der CMD meist die Herstellung einer adjustierten Aufbißschiene. Diese Okklusionsschienen besitzen aufgrund ihrer Reversibilität ein weites Indikationsspektrum und stellen die zahnärztliche Standardmaßnahme in der Primärtherapie dar.
Diese Okklusionsschienen wirken je nach ihren jeweiligen Konstruktionsmerkmalen durch unterschiedliche neuromuskuläre Mechanismen. Sie bewirken eine Harmonisierung der Zahn-, Muskel- und Kiefergelenkfunktionen. Insbesondere aber sollen sie okklusale Störkontakte ausschalten und parafunktionelle Aktivitäten reduzieren, wie z.B. das zentrische und exzentrische Knirschen, das sowohl tagsüber als auch nachts auftreten kann (Wachbruxismus bzw. Schlafbruxismus).
Hierfür werden sogenannte Äquilibrierungsschienen (Synonym: „Michigan-Schiene“, Stabilisierungsschiene, Relaxationsschiene u. ä.) oder vergleichbar wirkende kieferorthopädische Geräte eingesetzt. Der Behandlung mit Äquilibrierungsschienen, die meist eingesetzt werden als Kurzzeitschienen zur Erkennung und Ausschaltung der Ursache von CMD, aber auch als Langzeitschienen bei psychosozial bedingten Parafunktionen, wird durch wissenschaftliche Studien ein guter Therapieerfolg bescheinigt.
Bei Diskusverlagerungen bzw. Struktur- und Stellungsänderungen in den Kiefergelenken dienen Positionierungsschienen (auch Repositionierungsschienen ) bzw. Dekompressionsschienen (Synonym: Distraktionsschiene) oder ähnlich wirkende kieferorthopädische Geräte der Wiederherstellung einer zentrischen Kondylenposition und damit einer physiologischen Condylus-Discus-Fossa-Relation. Sie werden als Dauerschienen bis zur endgültigen Rekonstruktion des Gebisszustandes eingesetzt.
Die genannten Okklusionsschienen haben sich entsprechend der Indikationsstellung klinisch bewährt und sind durch wissenschaftliche Untersuchungen anerkannt. Auf Grund der funktionellen Zusammenhänge zwischen Kauorgan und Wirbelsäule werden auch Fernwirkungen in der Behandlung mit Hilfe von Okklusionsschienen diskutiert. Derartige Zusammenhänge sind vielfach beschrieben; entsprechende therapeutische Effekte sind hingegen nur in Fallbeschreibungen wissenschaftlich belegt und haben daher keinen hohen Evidenzgrad.
CMD – Funktionsdiagnostik und Funktionsanalyse
CMD-Erkrankungen haben viele und ganz unterschiedliche Verlaufsformen. Deswegen gibt es bei der Behandlung der CMD auch eine Vielzahl von therapeutischen Mitteln, die entsprechend dieser Vielgestalt der klinischen Verlaufsformen bei den jeweiligen Patienten unterschiedlich ausgewählt werden.
Vor Beginn einer jeden Therapie muss aber zunächst eine Diagnose gestellt werden. Auch bei der CMD-Behandlung ist die Diagnosestellung unbedingte Voraussetzung für eine Therapie, also für die Auswahl der jeweils erforderlichen Behandlungsmittel. Eine falsche Diagnosestellung kann die falsche Therapie und damit eine Verschlimmerung der Beschwerden bewirken. In der CMD-Behandlung wird die Diagnose mithilfe der sogenannten Funktionsdiagnostik gestellt.
Die Funktionsdiagnostik wird in verschiedenen Schritten durchgeführt:
Ohne solche funktionsanalytischen Maßnahmen ist die Erkennung und Behandlung von funktionellen Störungen und Erkrankungen des Kausystems nicht möglich.
1. Anamnese und validierte Befragungen
Das Gespräch mit dem Patienten ist die wichtigste Infornmationsquelle, um die Entwicklung und die Ausprägung der entstandenen CMD- Erkrankung verstehen zu können. Eine ausführliche Anamnese steht daher bei uns immer ganz am Anfang einer Untersuchung oder einer Therapie.
Im Rahmen dieses Gespräches kommen auch spezielle Fragen, um die Streßbelastung oder die Intensität von chronischen Schmerzen einordnen zu können. Diese Fragen werden teilweise mithilfe von validierten, also in ihrer Qualität wissenschaftlich geprüften Fragebögen aufgezeichnet.
2. Klinische Funktionsanalyse
Die klinische Funktionsanalyse ist für die Untersuchung von Patienten mit craniomandibulären Dysfunktionen grundlegend. Sie ist unsere erste und wichtigste Untersuchung.
Aus ihren Ergebnissen kann sich die Indikation für die Durchführung weiterer Untersuchungen, also beispielsweise einer instrumentellen Funktionsanalyse, einer Anwendung bildgebender Untersuchungen sowie anderer konsiliarischer Verfahren ergeben.
Mit der klinische Funktionsanalyse überprüfen wir den funktionellen Zustand und das Zusammenwirken von Zähnen, Muskulatur und Kiefergelenken. Wir versuchen schon hier, dysfunktionale Symptomen und Erkrankungen zu erkennen.
Bei der klassischen klinischen Funktionsanalyse werden pathologische Veränderungen im Bereich der Zahnhartsubstanzen, der Okklusion (statische und dynamische Okklusion), des Zahnhalteapparates, der Kau- und Hilfsmuskulatur sowie der Kiefergelenke durch Inspektion, Palpation und Auskultation festgestellt, also durch Anschauen, Tasten und Horchen.
Aus den dabei erhobenen Befunden können wir Rückschlüsse auf den Funktionszustandes des Kauorgans, auf die Notwendigkeit weiter differenzierender Untersuchungen sowie ggf. für die Notwendigkeit einer funktionellen Therapie ziehen.
Aus der Auswertung der klinischen Funktionsanalyse ergibt sich dann die Entscheidung, ob noch ergänzende diagnostische Maßnahmen zur weiteren Eingrenzung und Überprüfung der Initialdiagnose erforderlich sind. Meistens ist das der Fall.
3. Klinische Strukturanalyse
Über den Untersuchungsumfang der klinischen Funktionsanalyse hinaus sind noch zusätzlich ergänzende Untersuchungsverfahren entwickelt worden, die wir im Bedarfsfall durchführen.
Das sind z. B. bestimmte Reaktionstests (Provokationstest nach Krogh-Poulsen, Resilienztest nach Gerber), die mittels verschiedener funktioneller Belastungen die Dysfunktionen individuell noch weiter differenzieren (z. B. isometrische Belastungstests, manuelle Testungen der Kiefergelenke bzw. Gelenkspieltechniken wie passive Kompression, Traktion/ Translation oder dynamische Kompression der Kiefergelenke).
Zu diesen Verfahren liegen wissenschaftlich gesicherte systematische Anwendungsvorschläge und Bestätigungen ihrer klinischen Eignung vor.
4. Instrumentelle Funktionsanalyse (Cadiax-Messung)
Die instrumentelle Funktionsanalyse umfasst Verfahren, die den Funktionszustand des stomatognathen Systems messtechnisch erfassen, ihn beschreiben und analysieren.
Dabei werden im Prinzip die Bewegungen, die der Unterkiefer (noch) durchführen kann, gemessen, und diese Kiefergelenksbewegungen werden elektronisch aufgezeichnet, um sie später wieder ansehen zu können. Dadurch können wir sehen, was die Kiefergelenke noch an Beweglichkeit haben, ob die Beweglichkeit eingeschränkt ist (Blockaden), ob sie über das Normale hinaus gesteigert ist (Hypermobilität) oder ob Bewegungen ausgeführt werden, die gar nicht so sein sollen.
Das System wird auch zur Messung der artikulären und dentalen Führungsdeterminanten eingesetzt. Das bedeutet, dass das Kauorgan jedes Menschen individuell unterschiedliche Bewegungsbahnen hat. Diese Bewegungen sind davon abhängig, wo und wie die beiden Kiefergelenke im Schädel eingebaut sind, ob die Bewegungsbahnenen flach oder steil sind, wie sich dadurch die oberen und die unteren Zähne zueinander bewegen und ob deswegen Hindernisse entstehen, die dann die Zahnbewegungen von Oberkiefer- und Unterkieferzähnen zueinander stören.
Ohne Kenntnis dieser Faktoren, die die Bewegungen bestimmen, sollte keine Krone oder kein Zahnersatz in das Kauorgan eingebaut werden, um nicht zu riskieren, daß es danach zu Störungen kommt. Wenn das Gebiss durch eine CMD bereits geschädigt ist, dann gilt dies natürlich in ganz besonderem Maße.
Die Störungen im Kauorgan können also durch die instrumentelle Funktionsanalyse dokumentierbar und metrisch erfasst werden. Dadurch kann in der Therapie auf Zehntel- Millimeter genau festgelegt werden, ob und in welcher Dimensionen eine Veränderung im Bereich der Kiefergelenkspositionen oder der Zahnstellungen geplant werden muß und ob sie dann wirklich auch in dieser Größenordnung durchgeführt werden kann.
Bei craniomandibulären Funktionsstörungen kann mit der instrumentellen Funktionsanalyse der Funktionszustand des Kausystems während des Behandlungsverlaufes auch dokumentiert und bewertet werden. Eine erneute instrumentelle Funktionsanalyse, die wir z. B. nach der Schienentherapie durchführen, kann uns Aufschluss darüber geben, ob die Bewegungen der geschädigten Kiefergelenke sich wieder normalisiert haben. Dann kann mit größerer Sicherheit zu einem weiteren Behandlungsschritt, beispielsweise zur Herstellung von neuem Zahnersatz oder von Kronen, übergegangen werden.
5. Modellanalyse / Okklusionsanalyse
Störungen des Bisses können oftmals nicht alleine durch einen Blick in den Mund erkannt werden.Der Biss heiß in der Fachsprache Okklusion.
Um solche falschen Bisse oder Okklusionen erkennen zu können, müssen Zahnmodelle des Patienten in einen künstlichen Kausimulator, einen sogenannten Artikulator, eingebaut werden. Wir müssen also bei den Patienten Abdrücke oder Scans ihrer Zähne machen und daraus solche Modelle herstellen.
Besonders exakt und aufwendig konstruierte Artikulatoren können dann die Kaufunktion mit diesen Gipsmodellen nahezu perfekt nachahmen und so Störungen des Bisses – der statischen Okklusion-und der Zahnbewegungen beim Kauvorgang- der dynamischen Okklusion- sichtbar machen.
Um diese Kaubewegung möglichst exakt simulieren zu können, benötigen wir Aufzeichnungen, wie am jeweiligen Patienten die Kiefergelenke den Kiefer bewegen. Dafür brauchen wir die oben erwähnte instrumentelle Funktionsanalyse. Mit deren Ergebnissen werden die artikulären und dentalen Führungsdeterminanten in diesem Artikulator identisch so eingestellt, wie es beim Patienten im Schädel auch funktioniert. Die instrumentelle Funktionsanalyse ermöglicht uns also dadurch, für die Nachahmung der Kieferbewegungen des jeweiligen Patienten eine genau für ihn passende Einstellung eines justierbaren Artikulators zu wählen.
Hierfür zeichnen wir zumindest die protrusiven, sowie die rechts- und linkslaterotrusiven Bewegungsabläufe auf, also die Vorwärts-, Links- und Rechtsbewegungen des Unterkiefers.
Im Artikulator können wir dann okklusale Bezugspositionen aufsuchen und diagnostisch bewerten (Okklusionsanalyse). Eine schädel- und kiefergelenkbezogene Modellmontage erfolgt durch Anwendung eines Gesichtsbogens und die Registrierung der Beziehung von Unter- zu Oberkiefer (Kiefer- Relationsbestimmung).
Mit diesen korrekt schädel- und kiefergelenkbezogen in den Artikulator eingebauten Modellen können wir somit das sehen, was wir bei einem Blick in den Mund nicht hätten erkennen können: Die Störungen im Biß
6. Röntgendiagnostik und bildgebende Verfahren
Die Anwendung bildgebender Verfahren kommt im Rahmen der zahnärztlichen Funktionsdiagnostik bei folgenden Indikationen in Betracht:
Für die bildgebende Untersuchung der Kiefergelenke lassen sich auf der Röntgentechnik basierende Verfahren (transkranielle Röntgentechnik, Panoramaschichtaufnahmen, laterale Tomographie, Computertomographie, Arthrographie), die Magnetresonanztomographie (MRT), Ultraschallverfahren (Sonographie) sowie endoskopische Methoden (Arthroskopie) unterscheiden.
Von den genannten Verfahren weisen für die Funktionsdiagnostik aus heutiger Sicht die Panoramaschichtaufnahme (Übersichtsbild), das Fernröntgenseitenbild (FRS), die Magnetresonanztomographie (MRT, Darstellung knöcherner und Weichgewebsstrukturen im Kiefergelenk sowie intraartikulärer Flüssigkeitsansammlungen), die Computertomographie (Beurteilung knöcherner Strukturen) sowie die Arthroskopie eine hohe klinische Relevanz auf.
Konventionelle Röntgentechniken (Panoramaaufnahmen, Kiefergelenksaufnahmen und Fernröntgenseitaufnahmen) und 3D-Röntgentechniken können direkt bei uns in der Praxis durchgeführt werden. Für eine weitergehende bildgebende Diagnostik überweisen wir Sie an röntgenologische Fachpraxen (z. B. für CT- oder MRT- Aufnahmen) oder an spezialisierte Universitäts- Zahnkliniken (z. B. für endoskopische Eingriffe am Kiefergelenk).
7. Fernröntgenanalyse / Cadias
Jeder Mensch hat einen sehr individuellen Schädelaufbau. Die Form des Schädels kann aber zu Störungen in der Kieferfunktion und damit zu CMD- Erkrankungen führen.
Beispielsweise könnte einer der Elternteile ein breitschädliger Typus sein, der andere Elternteil aber einen filigranen und länglichen Schädel haben. Ein gemeinsames Kind kann dann von dem einen Elternteil den Oberkiefer und von dem anderen die Unterkieferform geerbt haben. Es passiert dann, daß diese beiden Schädelanteile bei der Funktion nicht harmonisch zusammen arbeiten. Das kann aber oftmals selbst durch kieferorthopädische Maßnahmen nicht geändert werden. Man sollte es als Behandler aber wissen, daß hier das Problem für eine CMD liegen kann, sonst führt es zu langwierigen und oft nutzlosen Behandlungen.
Mithilfe der Fernröntgenaufnahme und einer geeigneten Vermessungstechnik (Cadias- Analyse) können wir die Schädelform analysieren und dann ein geeignetes Behandlungskonzept entwickeln.
8. Elektronische Condylen- Positionsanalyse (e-CPM)
Ein großer Teil der Kiefergelenksschmerzen wird durch eine Fehlstellung der Kiefergelenke in der Gelenkgrube ausgelöst. Meistens ist der Biß zu niedrig, dadurch werden beim Zusammenbeissen die Kiefergelenke zusammengepresst und es kommt zu einem sogenannten Kompressionsgelenk.
In selteneren Fällen kann jedoch ein Kiefergelenk auch auseinander gezerrt werden, was noch größere Schmerzen bereitet. (Distraktionsgelenk). Klinisch kann oft nicht entschieden werden, ob der Schmerz nun von einer Quetschung bzw. Kompression oder einer Zerrung bzw. Distraktion herrührt.
Die elektronische Condylen- Positionsanalyse ist eine spezielles Verfahren, mithilfe dessen auch wieder in einem speziellen Artikulator gemessen werden kann, ob es beim Biß zu einer Kompression oder zu einer Distraktion im Gelenk kommt und wie groß die Dimension ist. Oft sind es nur wenige Zehntel- Millimeter, die das Kiefergelenk zusammengepresst wird, was solche Kiefergelenksschmerzen auslösen kann.
Grundgedanke bei der Behandlung einer CMD mit Schienen ist, daß dabei schonend und reversibel vorgegangen werden kann.
Eine Schiene soll einen anderen, gleichmäßigeren Biß simulieren, um den verloren gegangenen Biß wieder zu finden. Sie sollte deshalb auch nicht weich sein, sondern aus einem festen Material bestehen. Da versucht wird, mithilfe der Schiene den Biß zu verbessern, weiß man aber nicht von vorne herein, ob der Patient damit auch zurecht kommt. Solange nur eine Schiene auf die Zähne aufgesetzt wird, kann jederzeit durch das Herausnehmen der Schiene auch wieder ein Behandlungsschritt zurückgenommen werden. Bei der Schienentherapie werden wissenschaftlich anerkannte Therapiekonzepte je nach Schweregrad eingesetzt und individuell auf den Patienten abgestimmt.
Die Therapie erfolgt immer nach dem gleichen Vorgehensschema:
CMD- Behandlungen sind sehr zeitaufwendig und meist auch mit Laboraufwendungen verbunden.
Wir werden Ihnen daher zu Beginn der Behandlung einen Heil- und Kostenplan erarbeiten, der die Initialdiagnostik, die speziellen Behandlungskonzepte und die meist notwendige Herstellung einer individualisierten Aufbissschiene umfasst.
Die Schienentherapie wird nicht mit der Eingliederung dieser adjustierten Aufbissschiene beendet sein, sondern dann beginnt erst die eigentliche Behandlung. Der Heil- und Kostenplan ist so ausgelegt, dass nach unserer Erfahrung ein Großteil der Behandlungen mit ca. 6-8 Folgeterminen zu einer stabilen Situation führt. Diese Situation wird auch als „therapeutische Position“ des Unterkiefers bezeichnet.
Wenn dieser stabile Behandlungszustand erreicht ist, wird eine Neubewertung stattfinden, in der wir mit Ihnen gemeinsam überlegen, ob Sie mit dem erreichten Zustand mithilfe der Schiene zurechtkommen oder wie eine Folgebehandlung aussehen könnte. Eine solche Folgebehandlung soll das durch die CMD- Behandlung stabilisierte Ergebnis durch weitere Maßnahmen, seien es nun Zahnersatz- Techniken, Zahnaufbauten, dauerhafte zahnfarbenen Schienen („Münchner Schiene“) oder aber kieferorthopädische Behandlungen, dauerhaft sichern, auch wenn Sie dann die Schiene nicht mehr im Mund haben.
Die Abrechnungen bei CMD- Behandlungen werden im Rahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erstellt. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung können im Rahmen der Leistungszusagen ihrer Krankenkassen auch teilweise Leistungen über die Krankenversicherungs- Karte in Anspruch nehmen.
Für eine funktionsanalytische Grunduntersuchung, also die erste Untersuchung, bei der über das Vorliegen einer CMD- Erkrankung geurteilt wird, müssen Sie als gesetzlich versicherter Patient mit einem Eigenanteil von ca. 160 Euro rechnen. Da auch die gesetzliche Versicherung einige Untersuchungen bezahlt, ist der Kostenaufwand für privatversicherte Patienten höher. Dafür sind die Kosten für die Leistungen aber über die Privatversicherung meist erstattungsfähig.
Bei der Schienentherapie muß geprüft werden, wie schwierig der Fall ist. In der Regel muß für den Aufwand einer nach den oben erläuterten Analysen hergestellten Schiene ein Kostenaufwand von ca. 2.500 Euro gerechnet werden. Auch hier wird vor dem Behandlungsbeginn und der Herstellung einer Schiene ein Heil- und Kostenplan für Sie erarbeitet, der die erforderlichen Leistungen sowie die Material- und Laborkosten auflistet.
Im Einzelfall kann bei leichteren Fällen der Aufwand auch deutlich geringer sein, er kann in schweren und langdauernden Behandlungen aber auch deutlich höher sein. Auch hier kann nur geraten werden, sich rechtzeitig über eine Zusatzversicherung abzusichern. Hierbei muß beim Abschluß der Versicherung geprüft werden, ob die Versicherung auch diese „funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen“ umfasst, und zwar auch im Zusammenhang mit Schienentherapie und nicht nur im Zusammenhang nit Zahnersatz. Das ist leider bei vielen Zusatzversicherungen nicht der Fall.